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指南与共识|中国移植器官保护专家共识(2016版)

来源: 日期:2016-10-13

【摘要】器官移植是治疗终末期脏器功能衰竭最有效的手段,公民逝世后器官捐献已成为我国移植供器官的主要来源。目前,器官保护技术在临床实践中应用广泛,对提升移植器官质量,改善移植预后发挥关键作用,但实践中相关技术选择及应用缺乏统一共识。因此亟待建立相关临床实践指南,促进我国器官移植工作更规范、有效、安全地开展。

一、前言


二、腹部器官获取与供器官保护


 

热缺血损伤与供器官质量密切相关,而热缺血时间是衡量热缺血损伤最直接的标志。热缺血时间延长会继发术后移植物失功和肝移植后胆道狭窄等并发症,故器官获取时须尽量减少热缺血时间。

2.1 肝脏保存及修复

供肝质量的优劣直接关系到受者手术的成功率及预后。供肝的保存效果直接影响供肝的质量。

推荐1:腹部器官获取时多采用快速腹部器官获取技术(证据级别:Ⅱ级,推荐强度:强)。

推荐2:器官获取时应轻柔操作,避免机械损伤,供肝获取时应注意保护胆管血供(证据级别:Ⅱ级,推荐强度:强)。

推荐3:热缺血时间与供器官损伤密切相关,供肝热缺血时间一般不超过30min(证据级别:Ⅱ级,推荐强度:强)。

推荐4:目前供肝保存以静态冷保存技术应用为主(证据级别:Ⅱ级,推荐强度:强)。

推荐5:冷保存损伤影响供肝质量,临床实践中供肝冷缺血时间一般不超过12~15h(证据级别:Ⅱ级,推荐强度:强)。

推荐6:UW液和HTK液是目前供肝保存最常用的溶液,两者保存效果接近(证据级别:Ⅱ级,推荐强度:强)。

推荐7:机器灌注对边缘供肝保存与修复有重要价值,尚需进一步临床验证(证据级别:Ⅲ级,推荐强度:强)。

推荐8:机械灌注可实现保存修复及转运过程中动态监测与评价供肝质量(证据级别:Ⅲ级,推荐强度:强)。

2.2  肾脏保存及修复


目前临床常用的移植肾保存方式有:SCS和HMP,两种保存方式各有利弊,在器官保存效果方面也有争论。临床最先尝试使用HMP是在20世纪60年代,之后由于UW液的出现,加之对HMP优势存在争议,HMP在肾移植应用研究陷入了低谷。然而,随着器官短缺成为移植医学亟待解决的首要问题,边缘供肾(包括DCD供肾与扩大标准供肾)逐渐应用于临床,其与DBD供肾相比,前者的术后并发症发生率增高,功能恢复较差,移植肾长期存活率较低。因此,常规冷保存已不能满足边缘供肾质量修复的需求,移植肾HMP再次成为研究热点。

推荐9:在无血压情况下,热缺血时间>20min则肾移植效果较差,供肾可接受热缺血时间一般不超过60min(证据级别:Ⅱ级,推荐强度:强)。

推荐10:过长的保存时间可增加移植术后并发症发生率,肾脏冷保存时间不超过24h(证据级别:Ⅲ级,推荐强度:强)。

推荐11:UW液被认为是肾脏的“标准保存液”;HCA液亦具有良好的供肾保存效果(证据级别:Ⅱ级,推荐强度:强)。

推荐12:HMP的应用可降低移植术后DGF的发生率,但移植肾原发性无功能发生率和长期评价指标未见明显改善(证据级别:Ⅱ级,推荐强度:强)。

推荐13:正常成人供肾,当供肾灌注压为30mmHg时,阻力系数<0.28mmHg/(ml·min)且流量>100ml/min,临床可使用;当供肾阻力系数>0.5mmHg/(ml·min)且流量<60ml/min,DGF发生率增加,临床使用需谨慎(证据级别:Ⅲ级,推荐强度:强)。

2.3  胰腺保存及修复

目前胰腺移植和胰岛移植手术主要应用于1型及部分2型糖尿病患者。胰腺对热缺血极为敏感,热缺血时间与移植后并发症发生率呈正相关,当热缺血时间超过30min,胰腺功能显著减低。故获取时尽量减少胰腺热缺血时间,做到迅速细致游离,控制近远端腹主动脉和肾动脉后行插管进行在体低温低压原位灌注。

推荐14:移植胰腺多采用静态冷保存,冷缺血时间一般不超过12h,保存液目前多选用UW液(证据级别:Ⅲ级,推荐强度:强)。

推荐15:机械灌注对改善胰腺功能具有一定价值,体外机械灌注保护胰腺目前仍然处于前临床阶段(证据级别:Ⅳ级,推荐强度:弱)。

推荐16:胰岛移植中胰岛应在UW液中低温4℃保存(证据级别:Ⅲ级,推荐强度:弱)。

2.4  小肠保存及修复

小肠移植在欧美发达国家已经成为治疗肠功能衰竭最有效的方法。小肠对缺血损伤尤为敏感。缺血损伤可致肠黏膜屏障受损,肠道细菌移位至肝脏、脾脏等肠外器官导致全身感染,且作为一种非特异性损伤会提高移植物免疫原性,可加重急、慢性排斥反应。供器官保护在小肠移植中尤其重要。


推荐17:小肠冷保存前应常规进行血管和肠管(低压)灌洗(证据级别:Ⅱ级,推荐强度:强)。

推荐18:静态冷保存是小肠保存最常用的方法,小肠冷保存时间一般不超过6~9h(证据级别:Ⅱ级,推荐强度:强)。

推荐19:UW液和HTK液是小肠灌洗及静态冷保存应用最广泛的保存液(证据级别:Ⅱ级,推荐强度:强)。

推荐20:体外机械灌注在小肠移植领域目前仍处于前临床阶段,有待进一步临床验证(证据级别:Ⅲ级,推荐强度:弱)。


三、胸部器官获取及供器官保护
3.1 心脏保存及修复

目前心脏移植供体主要选择DBD和脑心双死亡器官捐献(donation after brain death plusardiac death,DBCD)(中国Ⅲ类)供者,单纯的DCD心脏供者多局限于动物实验阶段和个别临床报道。

  推荐21:供心移植采用脑死亡器官捐献(DBD)或脑心双死亡器官捐献(DBCD)供体(证据级别:Ⅰ级,推荐强度:强)。
  推荐22:离体供心保存最多采用静态冷保存,临床安全时限一般不超过6h(证据级别:Ⅱ级,推荐强度:强)。
  推荐23:机械灌注与常温不停跳灌注对供心保护有一定价值,其疗效有待进一步评估(证据级别:Ⅰ级,推荐强度:强)。
  推荐24:供心保存液推荐UW液、HTK液以及Celsior液,新型保存液效果有待进一步临床验证(证据级别:Ⅱ级,推荐强度:强)。
3.2 肺保存及修复

肺移植作为治疗终末期肺部疾病的唯一有效手段,虽其技术已趋于成熟,但相比其他实体器官移植,其临床疗效仍不理想。供肺的获取和保存直接影响供肺的质量,从而关系着移植成败,多种因素导致供肺利用率仅约为供肾的20%。

推荐25:供体获取前应进行包括年龄、胸部影像检查、动脉血气分析、支气管镜检查、病原学及获取后的直视检查等供肺质量评估(证据级别:Ⅲ级,推荐强度:强)。

推荐26:供肺获取时,一般推荐热缺血时间<35min,其中心脏死亡供体的热缺血时间<20min,肺动脉灌注压力10~15mmHg,灌注量60ml/kg,每根肺静脉逆行灌注250ml,灌注液温度4℃~8℃,获取时呼吸机Fi02  50%,PEEP5cmH20,压力<20cmH20,潮气量6~8ml/kg,离体供肺需维持约50%的充气膨胀状态(证据级别:Ⅲ级,推荐强度:强)。

推荐27:在离体供肺保存时,推荐4℃~8℃下基于细胞外液的静态冷保存(Perfadex液、RLPD液等)。其冷缺血时间一般不超过10~12h(证据级别:Ⅲ级,推荐强度:强)。

推荐28:离体机器灌注技术具有修复供者、改善供者功能,扩大边缘供者的功能,延长供肺冷缺血时间,推荐在有条件的中心开展(证据级别:Ⅳ级,推荐强度:强)。






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